Rehabilitación cardiopulmonar después de la COVID-19

La COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2, es una enfermedad respiratoria detectada inicialmente por la Organización Mundial de la Salud el 31 de diciembre de 2019 y clasificada como pandemia el 11 de marzo de 2020.

Hasta el 30 de julio se han informado más de 16 millones de casos confirmados en todo el mundo y alrededor de 700.000 muertes. La tasa de hospitalización es de aproximadamente 15% y casi 33% de los pacientes hospitalizados necesita soporte ventilatorio en unidades de cuidados intensivos.


El mapeo genético del virus y el conocimiento adquirido mediante la práctica clínica en todo el mundo han permitido conocer mejor los mecanismos fisiopatológicos de esta enfermedad que, a pesar de ser una patología principalmente respiratoria debido al tropismo del virus, produce un cuadro clínico general marcado principalmente por complicaciones tromboembólicas e inflamatorias que dejan secuelas, como fibrosis pulmonar o miopericarditis.[1] Además, la necesidad de soporte clínico intensivo predispone a muchos de estos pacientes al síndrome posterapia intensiva por periodos largos de reposo en cama, soporte ventilatorio invasivo y tratamiento con bloqueantes neuromusculares, aminas y otros fármacos.


Por último, los pacientes afectados por la COVID-19 que necesitan asistencia hospitalaria tienen mucho estrés psicológico debido a la ansiedad provocada por la evolución de la enfermedad, las restricciones de visita de familiares y, en ocasiones, alteraciones de la memoria y de la conducta relacionadas con el tratamiento con sedantes y con el confinamiento.


En tales circunstancias el proceso de rehabilitación de estas personas debe ser multidisciplinario y abordar las secuelas cardiopulmonares, musculoesqueléticas y neuropsíquicas.


Evaluación del paciente después de COVID-19


Para una evaluación adecuada de un paciente después de la COVID-19 es fundamental conocer bien el cuadro clínico durante la enfermedad, principalmente porque cursa con una evolución muy heterogénea, desde asintomática hasta la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea.


En líneas generales se considera que los pacientes que han necesitado oxígeno complementario tienen indicación de rehabilitación en el periodo de convalecencia.

El paciente se considera adecuado para iniciar el proceso de rehabilitación si cumple los siguientes criterios:[5]

  • ≥ 7 días de convalecencia.

  • 72 horas sin fiebre ni tratamiento con antipiréticos.

  • Frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno estables en reposo.

  • Estabilidad clínica y radiográfica.


Si cumple estos criterios, el paciente puede iniciar el protocolo de evaluación cuyo objetivo es identificar sus necesidades principales de rehabilitación.

Evaluación de la capacidad aeróbica[6]


Aconsejamos utilizar la prueba de ejercicio cardiopulmonar como patrón de referencia para medir la capacidad aeróbica indicada por el consumo máximo de oxígeno obtenida como criterio de esfuerzo máximo.

La prueba de ejercicio cardiopulmonar también permite evaluar otros parámetros importantes como:

  • Grado de ineficiencia ventilatoria.

  • Arritmias.

  • Señales de disminución del rendimiento ventricular.

  • Hipoxemia por ejercicio.

  • Capacidad y función pulmonar obtenida mediante espirometría previa.

  • Broncoespasmo por ejercicio confirmado mediante espirometría posterior.

Evaluación musculoesquelética[7,8,9,10]

  • Composición corporal mediante técnica de bioimpedancia con el objetivo de ayudar a evaluar la sarcopenia.

  • Evaluación de la fuerza mediante la técnica de prensión manual y mediciones directas con un dinamómetro.

  • Evaluación funcional del equilibrio, sobre todo en los pacientes de edad avanzada, mediante la prueba de levantarse y andar cronometrada (timed up and go, TUG),y la escala de Berg.

  • Evaluación de la fuerza muscular respiratoria mediante manovacuometría.

Evaluación neuropsíquica

  • Aplicación del cuestionario SF-36 para calificar las secuelas en la calidad de vida del paciente.

  • Evaluación neuropsicológica

Prescripción y entrenamiento


El tipo de entrenamiento depende del grado de complejidad de las alteraciones detectadas en la evaluación inicial del paciente.


Telerrehabilitación domiciliaria guiada

Se reserva para los pacientes con menos complejidad definida por:

  • Capacidad de 85% - 100% de la previsible.

  • Ausencia de arritmias complejas o frecuentes.

  • Saturación de oxígeno normal durante el esfuerzo.

  • Riesgo bajo de caída (TUG > 6,3 segundos, y Berg > 43 puntos).

  • Ausencia de criterios de necesidad de supervisión médica.

En este modelo el paciente realiza su entrenamiento en casa o en el lugar que le resulte más conveniente. El equipo responsable de guiar la rehabilitación contacta todas las semanas con el paciente para conocer su respuesta, con la intención de ajustar la prescripción según la evolución o las limitaciones eventuales presentadas por el paciente.

Rehabilitación en un centro sanitario (presencial)

Está indicada en pacientes de complejidad alta definida por la presencia de uno de los siguientes criterios como mínimo:


  • Consumo máximo de oxígeno durante el ejercicio máximo < 60% del previsible.

  • Saturación de oxígeno < 90% durante el ejercicio.

  • Arritmias ventriculares complejas durante el ejercicio.

  • Disnea > 5/10 durante el ejercicio.

  • Alteraciones hemodinámicas durante el ejercicio.

  • Isquemia miocárdica por esfuerzo.

  • Fragilidad (> 3 en la escala de Rockwood).

Rehabilitación mixta (vigilancia remota)

Es una mezcla de los dos tipos anteriores. La proporción entre sesiones a distancia y sesiones presenciales se individualiza aplicando criterios clínicos.

  • Consumo máximo de oxígeno durante el ejercicio máximo 60% - 84% del previsible.

  • Arritmias ventriculares simples.

  • Caída de saturación arterial de oxígeno > 4% con valor mínimo por encima de 90%

  • Disnea < 5/10 durante el ejercicio.

  • Ausencia de criterios de riesgo alto para ejercicio sin supervisión.

En este modelo el equipo responsable del programa de rehabilitación del paciente supervisa las sesiones a distancia (telemetría).


En función de los hallazgos en la evaluación y del programa aconsejado, se entregan al paciente aparatos para monitorización remota de la saturación de oxígeno, presión arterial o electrocardiograma, según la necesidad.


Después de decidir el tipo de entrenamiento que debe realizar el paciente, se definen los objetivos terapéuticos principales apropiados. El programa de rehabilitación de los pacientes después de la COVID-19 tiene una duración media de 6 a 12 semanas con los componentes básicos siguientes:


Entrenamiento aeróbico:[6,11]

  • 10 a 30 minutos de actividad continua en un intervalo de intensidad moderada. El aumento de volumen de ejercicio se determina durante las sesiones según la tolerancia y la adaptación del paciente.

  • Carga estimada de 50% - 80% de la potencia máxima de la prueba de ejercicio cardiopulmonar en cicloergómetro.

  • Frecuencia cardiaca de nivel 1 si el ergómetro elegido es una cinta sin fin.


En personas con limitación funcional para utilizar ergómetros se emplean 70% - 80% de la velocidad de la prueba de andar durante seis minutos para dirigir las sesiones de entrenamiento.


Entrenamiento de fuerza:

  • Debe priorizar los movimientos funcionales.

  • El volumen debe prescribirse según la tolerancia del paciente.

  • En pacientes con signos de sarcopenia es fundamental la colaboración de un equipo de nutrición para lograr un aporte adecuado de macronutrientes.


Entrenamiento de la musculatura respiratoria:

  • Indicado principalmente en pacientes con debilidad muscular ventilatoria o insuficiencia ventilatoria considerable.

  • Entrenamiento respiratorio 2 veces al día como mínimo 4 veces por semana.

  • Empezar con 50% - 70% de la presión inspiratoria máxima medida mediante manovacuometría.

Seguimiento, progresión y alta.


El seguimiento de los pacientes en rehabilitación después de la COVID-19 debe estar guiado por los objetivos fijados en la evaluación. Es importante determinar el planteamiento de cada ciclo de entrenamiento, porque muchos de estos pacientes tienen secuelas múltiples.


Una reevaluación cada 4 semanas permite identificar los objetivos conseguidos y estructurar el siguiente ciclo de entrenamiento. A lo largo de este proceso con descenso de la complejidad del paciente es posible ajustar el tipo de entrenamiento para que sea más conveniente para este, por ejemplo, pasando de la supervisión médica directa a un modelo mixto o a la telerrehabilitación hasta que se cumplan los criterios de alta según el algoritmo siguiente:




Publicado en https://espanol.medscape.com/verarticulo/5905727

Escrito por Dr. Fabrício Braga; Dr. Gabriel O. M. Moraes

CONFLICTOS DE INTERÉS

30 de julio de 2020


Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

Desde la evaluación inicial hasta el alta debe aplicarse un método multidisciplinario para tratar las secuelas cardiopulmonares, musculoesqueléticas y neuropsíquicas de los pacientes que se han curado de la COVID-19.

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